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DADOS DO CONDUTOR

*Nome:

Tel. Coml.:

Celular:

*Resid.:

Fax Com.:

*E-mail:

*End. Segurado:

*CEP:

*Bairro:

*Cidade:

*Estado:

CEP Pernoite:

Casa

Condomínio fechado

Apto.

Apto. com Controle

End. Comercial:

*Data de Nasc.:

/ /

*Idade:

*CPF:

*RG:

*Orgão Exp.:

*Data:

/ /

*Habilitação Nº.:

*Categoria::

*1º Habilitação:

/ /

*Validade:

/ /

DADOS DO VEÍCULO

*Fabricante:

*Modelo:

*Ano/Modelo:

*O carro está financiado/alienado?

Sim

Não

*Possui Kit Gás?

Sim

Não

R$:

Chassi:

*Placa

*Motor

ex: 1.8

Certificado do veículo em nome de:

*Cor:

Pintura:

Uso:

*Câmbio:

*Renavan:

*Combústivel:

Portas:

*Principal Motorista:

Quem utiliza 85% do

tempo da semana

A pesoa mais jovem

*Relação com o principal motorista:

O próprio

Cônjuge

Filho

Pai/Mãe

Outros

*Estado Civil:

Solteiro

Casado

Separado

Divorciado

Viúvo

*Sexo:

Masculino

Feminino

*Reside e trabalha no mesmo município?

Sim

Não

Residência Bairro/Município:

Trabalha Bairro/Município:

*Km Mensal:

*Km Anual :

*Km até o trabalho:

*Veículo roubado nos últimos 2 anos?

Sim

Não

*Veículos na residência fora este:

*Tem garagem ou estacionamento?

Na residência

No trabalho

Faculdade

Não estuda

*Opcionais:

Nenhum

Ar condicionado

D. Hidráulica

Freio ABS

Air Bag

Air Bag Passag.

Vidro Elétrico

Trava elétrica

Aro de liga leve

Farol de Milha

Limpador traseiro

DADOS DO SEGUNDO CONDUTOR

Pessoas entre 17 e 25 anos moram com você?

Não

Sim e não dirige

Sim e dirige

Idade das pessoas que dirigem:

*Pessoas que dirigem:

Homem

Mulher

Ambos os sexos

Filhos menores do que 16 anos

Auto Jovem menor de 24 anos, é estudante?

Sim

Não

Período que estuda:

Trabalha:

Sim

Não

Pratica esportes?

Sim

Não

Tem Filhos?

Sim

Não

Direção veicular defensiva

Dispositivo Antifurto:

Sim

Não

Qual?

Nível de escolaridade:

Profissão do condutor:

DADOS DO SEGURO ANTERIOR

Renov. da Cia.:

Vencimento:

/ /

Bonus Anterior:

Bonus Atual:

Sinistro:

Vistoria Nº:

N. Fiscal/Data:

/ /

Concessionária:

D. Materiais:

D. Corporais:

APP:

Data da Cotação:

/ /

Indicação de:

Estes serviços são realizados pela nossa parceira na área de seguros, DIMENSÃO CORRETORA DE SEGUROS, a qual atua no mercado de seguros a vários anos. Esta parceria visa oferecer aos nosso internautas condições especiais quanto a preços e um serviço diferenciado para um público especial como você.
* ORÇAMENTO VALIDO POR 7 DIAS
* CPF SOB CONSULTA
*AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO DE INTEIRA RESPONSABILIDADE DO CLIENTE E SERÃO CONFIRMADAS NO ATO DA CONTRATAÇÃO PODENDO HAVER ALTERAÇÃO DE VALORES NO CASO DE DIVERGENCIA.

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