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Preencha corretamente todos os dados abaixo para ter um orçamento preciso. Os dados serão enviados ao nosso parceiro na área de seguros que em breve irá retornar sua cotação com o valor calculado.
   DADOS DO CONDUTOR
*Nome:
Tel. Coml.: Celular: *Resid.:
Fax Com.: *E-mail:
*End. Segurado: *CEP:
*Bairro: *Cidade: *Estado:
CEP Pernoite:
Casa Condomínio fechado Apto. Apto. com Controle
End. Comercial:
*Data de Nasc.: / / *Idade: *CPF:
*RG: *Orgão Exp.: *Data: / /
*Habilitação Nº.: *Categoria::
*1º Habilitação: / / *Validade: / /
   DADOS DO VEÍCULO
*Fabricante: *Modelo: *Ano/Modelo: /
*O carro está financiado/alienado? Sim Não *Possui Kit Gás? Sim Não R$:
Chassi: *Placa *Motor ex: 1.8
Certificado do veículo em nome de:
*Cor: Pintura: Uso:
*Câmbio: *Renavan: *Combústivel:
Portas: *Principal Motorista: Quem utiliza 85% do
tempo da semana
A pesoa mais jovem
*Relação com o principal motorista: O próprio Cônjuge Filho Pai/Mãe Outros
*Estado Civil:
Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo
*Sexo:
Masculino Feminino
 
*Reside e trabalha no mesmo município? Sim Não
Residência Bairro/Município: Trabalha Bairro/Município:
*Km Mensal: *Km Anual : *Km até o trabalho:
*Veículo roubado nos últimos 2 anos? Sim Não *Veículos na residência fora este:
*Tem garagem ou estacionamento? Na residência No trabalho Faculdade Não estuda
*Opcionais: Nenhum Ar condicionado D. Hidráulica Freio ABS Air Bag Air Bag Passag.
Vidro Elétrico Trava elétrica Aro de liga leve Farol de Milha Limpador traseiro
   DADOS DO SEGUNDO CONDUTOR
Pessoas entre 17 e 25 anos moram com você? Não Sim e não dirige Sim e dirige
Idade das pessoas que dirigem:
*Pessoas que dirigem: Homem Mulher Ambos os sexos Filhos menores do que 16 anos
Auto Jovem menor de 24 anos, é estudante? Sim Não Período que estuda:
Trabalha: Sim Não Pratica esportes? Sim Não Tem Filhos? Sim Não
Direção veicular defensiva Dispositivo Antifurto: Sim Não Qual?
Nível de escolaridade: Profissão do condutor:
   DADOS DO SEGURO ANTERIOR
Renov. da Cia.: Vencimento: / / Bonus Anterior:
Bonus Atual: Sinistro: Vistoria Nº:
N. Fiscal/Data: / / Concessionária: D. Materiais:
D. Corporais: APP: Data da Cotação: / /
Indicação de:
Estes serviços são realizados pela nossa parceira na área de seguros, DIMENSÃO CORRETORA DE SEGUROS, a qual atua no mercado de seguros a vários anos. Esta parceria visa oferecer aos nosso internautas condições especiais quanto a preços e um serviço diferenciado para um público especial como você.
* ORÇAMENTO VALIDO POR 7 DIAS
* CPF SOB CONSULTA
*AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO DE INTEIRA RESPONSABILIDADE DO CLIENTE E SERÃO CONFIRMADAS NO ATO DA CONTRATAÇÃO PODENDO HAVER ALTERAÇÃO DE VALORES NO CASO DE DIVERGENCIA.
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